Коагулограмма: как оценить свёртываемость крови

Коагулограмма — одно из наиболее часто назначаемых лабораторных исследований. При этом оно остаётся сложным для самостоятельной интерпретации: пациент нередко воспринимает отклонение одного показателя как диагноз, тогда как клиническая картина может быть иной. Встречается и обратная ситуация — показатели в норме, но тромбоз есть.

Главная особенность коагулограммы в том, что она не интерпретируется по одному показателю. Достоверная оценка возможна при анализе совокупности параметров, с учётом клинической картины и физиологического состояния.

Ниже — о том, что отражает коагулограмма, как трактуются её показатели и в каких случаях отклонение требует вмешательства.

Сдать коагулограмму и получить результат с комментарием врача можно в МЦ Армеда в Пушкино.

Что такое коагулограмма и зачем её назначают

Коагулограмма — это группа лабораторных тестов, оценивающих систему свёртывания крови (гемостаз).

Гемостаз можно представить как два противоположно направленных механизма: активацию свёртывания и её торможение. В норме они уравновешены. Преобладание активации ведёт к тромбообразованию, преобладание торможения — к кровотечениям. Коагулограмма показывает, на каком уровне нарушено равновесие.

Дисбаланс возникает при широком спектре состояний — от беременности до приёма лекарств и аутоиммунных заболеваний.

Базовая коагулограмма включает 4–5 показателей:

• ПТВ / ПТИ / МНО
• АЧТВ
• Фибриноген
• Тромбиновое время

Расширенная дополнительно включает:

• D-димер
• РФМК
• Антитромбин III
• Протеин C и S
• Волчаночный антикоагулянт

Показания к назначению

• Предоперационная подготовка, роды, инвазивные процедуры
• Беременность
• Кровотечения неясной этиологии
• Тромбозы и эмболии в анамнезе
• Терапия антикоагулянтами
• Заболевания печени, аутоиммунная патология
• Перенесённая COVID-19
• Подозрение на наследственные нарушения гемостаза

Коагулограмма не является скрининговым исследованием «на всё». Она назначается под конкретную клиническую задачу.

Какие показатели входят в коагулограмму

Показатели удобно разделить на три уровня.

Скрининг (базовые тесты) — выполняются большинству пациентов:
ПТВ/ПТИ/МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время.

Уточняющие (по показаниям) — при отклонениях в базовых тестах:
D-димер, РФМК.

Специальные (узконаправленные) — при подозрении на конкретные нарушения:
антитромбин III, протеин C и S, волчаночный антикоагулянт, генетические тесты на тромбофилию.

Такая градация помогает избежать необоснованного расширения панели.

Нормы коагулограммы у взрослых

Референсные значения зависят от лаборатории и метода. Ориентироваться следует на показатели в бланке конкретной лаборатории.

Отклонение единичного показателя не является основанием для диагноза.

Расшифровка показателей

МНО

Отражает скорость свёртывания по внешнему пути. Ключевой тест контроля терапии варфарином.

• Норма: 0,8–1,2
• Повышение: риск кровотечений, дефицит витамина K, заболевания печени, приём антикоагулянтов
• Понижение: клиническое значение имеет редко

При терапии варфарином целевые значения — 2,0–3,0 (иногда выше, по назначению врача). Это не отклонение, а цель терапии. Контроль проводится регулярно, с интервалом от 1 до 4 недель.

АЧТВ

Отражает внутренний путь свёртывания, чувствителен к гепарину.

• Норма: 25–40 сек
• Удлинение: гемофилия, терапия гепарином, волчаночный антикоагулянт, дефицит факторов свёртывания
• Укорочение: может указывать на риск тромбоза, но часто не является патологией

АЧТВ и МНО отражают разные пути свёртывания, поэтому оцениваются вместе.

Протромбиновое время и ПТИ

ПТВ — время свёртывания плазмы после добавления тканевого фактора. ПТИ — производный показатель в процентах. МНО — стандартизированный ПТВ, обеспечивающий сопоставимость между лабораториями.

ПТВ, ПТИ и МНО отражают внешний путь свёртывания, различаясь единицами измерения.

Фибриноген

Субстрат для формирования тромба.

• Норма: 2,0–4,0 г/л
• Повышение: воспаление, инфекции, беременность, онкологические заболевания, курение
• Понижение: ДВС-синдром, тяжёлые заболевания печени, наследственный дефицит

При беременности и остром воспалении повышение является физиологическим.

D-димер

Продукт распада фибрина, повышающийся при образовании и разрушении тромбов.

• Норма: как правило, < 500 нг/мл
• Повышение: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, ДВС-синдром, а также беременность, недавние операции, травмы, воспаление, онкологические заболевания

D-димер не применяется как универсальный скрининг. Его основное значение — исключение тромбоза при низкой клинической вероятности.

РФМК

Повышается раньше D-димера — до формирования полноценного тромба. Часто назначается при беременности и для контроля терапии.

• Норма: 3,0–4,0 мг/100 мл
• Повышение: активация свёртывания, тромбофилия, беременность, ДВС-синдром

Антитромбин III, протеин C и S

Естественные антикоагулянты, обеспечивающие торможение свёртывания. Их дефицит повышает риск тромбообразования.

Исследование показано при:

• тромбозах в молодом возрасте
• семейном анамнезе тромбозов
• невынашивании беременности
• подозрении на наследственную тромбофилию

АЧТВ повышен, а МНО в норме

Такое сочетание встречается часто. Рассмотрим типичные сценарии.

АЧТВ удлинён, МНО и фибриноген в норме.

Как правило, указывает на нарушение внутреннего пути свёртывания: дефицит факторов VIII, IX, XI, XII, болезнь Виллебранда, волчаночный антикоагулянт. Требует консультации гематолога.

АЧТВ удлинён, МНО в норме, пациент получает гепарин.

Ожидаемая реакция на терапию. Степень удлинения оценивает врач.

АЧТВ удлинён, МНО в норме, имеются кровотечения.

Показание для срочной консультации гематолога.

АЧТВ удлинён, МНО в норме, симптомов нет.

Иногда лабораторная особенность или пограничное значение. Целесообразно повторное исследование.

Интерпретация проводится с учётом клинической картины.

Подготовка к коагулограмме

За 24 часа:

• Исключить алкоголь
• Избегать интенсивных физических нагрузок
• Не изменять дозировки препаратов без согласования с врачом
• Сообщить врачу о приёме антикоагулянтов, КОК, НПВС

В день сдачи:

• Кровь сдаётся натощак (8–12 часов голодания, вода разрешена)
• Воздержаться от курения за 1–2 часа
• Исключить стрессовые факторы
• Женщинам при плановом исследовании — уточнить день цикла

При приёме антикоагулянтов самостоятельная отмена препарата недопустима.

Срок выполнения — от нескольких часов до одного рабочего дня. В МЦ Армеда результат обычно готов в день обращения.

Коагулограмма в особых ситуациях

При беременности

Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией. Ряд показателей закономерно отклоняется от общих норм.

• Фибриноген повышается
• D-димер увеличивается с каждым триместром
• РФМК может повышаться

Референсные значения для беременных отличаются от общих. Оценка проводится по динамике и клинической картине.

Перед операцией и после неё

Анестезиологи и хирурги оценивают коагулограмму для определения риска кровотечения и тромбоза. При отклонениях может быть назначена расширенная панель или консультация гематолога.

При COVID-19

COVID-19 ассоциирован с повышенным риском тромбообразования, поэтому контроль D-димера, фибриногена и РФМК в динамике получил распространение. Повышенный D-димер после перенесённой инфекции не всегда является показанием для вмешательства, особенно при отсутствии симптомов.

На антикоагулянтах

• Варфарин: контроль по МНО
• НОАК: классическая коагулограмма малоинформативна, требуются специальные тесты

Изменение дозы или отмена препарата без назначения врача недопустимы.

У детей

Референсные значения у детей отличаются от взрослых, особенно в период новорождённости. Интерпретация — педиатром или гематологом.

Типичные ошибки интерпретации

1. Оценка единичного показателя в отрыве от остальных
2. Игнорирование референсных значений конкретной лаборатории
3. Тревожная реакция на пограничные значения
4. Самолечение по результатам анализа
5. Самостоятельная отмена антикоагулянтов
6. Сравнение собственных результатов с результатами других пациентов

Показания для срочного обращения за помощью

• Кровотечения неясной этиологии
• Гематомы без видимой причины
• Отёк, боль и покраснение конечности
• Внезапная одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье
• Резкое снижение фибриногена и тромбоцитов
• Интенсивная головная боль, неврологическая симптоматика

При указанных симптомах ожидание результатов анализа недопустимо — необходимо вызвать скорую помощь (103).

Алгоритм действий при отклонении показателей

1. Исключить паническую реакцию — отклонение не является диагнозом
2. Оценить динамику — в ряде случаев значимо изменение во времени
3. Учесть клинический контекст — беременность, инфекция, операции, терапия
4. Обратиться к врачу — терапевту, гематологу или сосудистому хирургу
5. При необходимости выполнить дополнительные исследования по назначению врача

FAQ

Что показывает коагулограмма?

Оценивает систему свёртывания крови: скорость образования тромба, работу факторов свёртывания, риск кровотечений или тромбозов.

Сколько выполняется коагулограмма?

От нескольких часов до одного рабочего дня.

Можно ли есть перед коагулограммой?

Исследование проводится натощак (8–12 часов). Вода разрешена. При приёме препаратов порядок подготовки уточняется у врача.

Как часто можно сдавать коагулограмму?

Частота определяется врачом. При контроле терапии — регулярно, при скрининге — по показаниям.

Входит ли D-димер в базовую коагулограмму?

Нет. Это дополнительный тест, назначается по показаниям.

Нужна ли коагулограмма при планировании беременности?

В ряде случаев, особенно при отягощённом анамнезе. Решение принимает врач.

Может ли коагулограмма быть нормальной при тромбозе?

Да, в отдельных случаях. Клиническая картина имеет приоритетное значение.

Чем отличается АЧТВ от МНО?

АЧТВ отражает внутренний путь свёртывания, МНО — внешний. Оцениваются в совокупности.

Где сдать коагулограмму в Пушкино

В МЦ Армеда можно выполнить базовую и расширенную коагулограмму, а также получить консультацию терапевта для интерпретации результатов.